孔祥清教授：心房分流术治疗慢性心力衰竭

 

 

心力衰竭的流行现状

 

 

※ 心力衰竭的患病率

※ 欧美：1.5~2.0%；中国：0.9%

※ 高血压、糖尿病、冠心病患病率居高不下

※ 慢性心力衰竭发病率不断上升

 

 

 

 

心力衰竭的困境--药物治疗

 

 

※ 心力衰竭的分型：射血分数降低型HFrEF(LVEF<40%)、射血分数中间型HFmrEF(40%~49%)和射血分数保留型HFpEF(LVEF>≥50%)

※ “金三角”治疗主要针对HFrEF，HFpEF缺乏有效治疗方法。

 

 

 

 

心力衰竭的困境--器械治疗

 

 

 

 

 

心房分流术的原理

 

 

※ 左右心的代偿能力：

• 左心系统：压力耐受性，代偿长期后负荷增加，如高血压

• 右心系统：容量耐受性，代偿长期前负荷增加，如房间隔缺损

 

※ 左心衰的关键特征：

• 呼吸困难，水肿不明显

• 病理生理：左房压力异常升高+肺静脉淤血

 

※ 心房分流术的理论基础：

利用右心系统强大的容量代偿特性来缓解左心系统（特别是左心房）的压力负荷。

 

 

 

合适心房分流量？

 

 

※ 成人房间隔缺损的分型：

 

房间隔缺损需要关闭的指征：缺损>8mm和/或Qp/Qs:>1.5

 

合适的心房分流量：缺损≤8mm，且Qp/Qs:<1.5

 

 

 

国外的心房分流器械

 

 

 

 

 

V-wave临床疗效

 

 

 

对象：HFrEF,NYHAIII级，10例

临床心功能改善

生活质量评分提高

6min步行距离增加

 

 

 

IASD临床疗效

 

 

 

REDUCE LAP-HF研究

多中心、非随机、开发、单臂；64例HFpEF（LVEF%: 47）

1年随访：临床心功能改善；生活质量评分提高；6min步行距离增加

 

 

 

IASD血流动力学变化（1y随访）

 

 

• PCWP-RAP显著下降

• 心排量增加

 

 

 

自主研发器械--NoYA^TM system

 

 

※ NiTi合金鼓型支架在穿刺点处将房间隔组织扩开，射频能量加热的作用下，间隔组织凝固挛缩，形成人为的房间隔缺损；

※ 消融部分尺寸可调：4-10mm;根据患者个体情况(实时PCWP和肺阻力）调节分流口大小；

※ 术后不留下任何植入物，降低永久植入物相关的风险，如血栓形成、器械栓塞等。

 

 

 

国内外器械比较

 

 

 

 

 

手术过程

 

 

1.房间隔穿刺；

2.支架释放在穿刺点并将房间隔组织扩开，调整合适大小；

3.消融房间隔组织；

4.超声检查；

5.回收支架进入输送鞘内，回撤输送器械；

6.完成治疗

 

 

 

动物实验结果

 

 

 

右房、右室、肺动脉压力轻度升高

 

 

 

FIM 研究

 

 

※ 入选标准：

所有候选受试者必须满足下述全部条件

• 符合慢性心衰诊断标准

• 年龄≥18周岁，NYHA心功能分级III-IV级

• 接受标准药物治疗（包括ACEI/ARB，β受体阻滞剂，螺内酯）大于3个月

• 受试者自愿参加研究，已签署知情同意书

 

※ 排除标准：

• 重度三尖瓣关闭不全

• 超声估测肺动脉收缩压≥60mmHg¡

 

※ 主要终点：

• 临床心功能改善程度（NYHA心功能，6分钟步行距离，NT-ProBNP）

• 治疗后6个月内主要不良事件发生率

 

※ 次要终点：

• 心衰加重频率与再住院率

• 药物治疗调整情况

• 造口直径变化情况

• 器械的操作性能

 

 

 

病例资料-Case 1

 

 

• Male, 52 yrs

• Admissiontime:Nov.13,2018

• NYHA heartfunction: III

• Chiefcomplain: Exertional dyspnea for 1 year

• Pasthistory: HTN for 7 years

 

Diagnosis: Hypertensive heart disease

                  HFrEF

 

术前检查

• BP:140/100mmHg,heartrate:90bpm

• Bloodtest: normal

• ECG: Sinusrhythm, Left anterior branch block

• TEEexcludes left atrial thrombosis

• CAG: LADand RCX are normal; 40% stenosis of RCA

 

Echo results

 

手术过程影像

 

缺损ICE影像

 

血流动力学参数

 

 

 

病例资料-Case 2

 

 

• Female, 52yrs

• Admissiontime: Nov.14,2018·NYHA heartfunction: III-IV

• Chiefcomplain: Exertional dyspnea for 10 year

• Pasthistory: no HTN

 

Diagnosis: Hypertrophic cardiomyopathy

                   HFpEF

 

术前检查

• BP:120/88mmHg,heartrate:65bpm

• Bloodtest: normal

• ECG:Atrial fibrillation

• TEEexcludes left atrial thrombosis

• Coronaryartery CTA: normal

 

Echo results

 

缺损ICE影像

 

血流动力学参数

 

 

 

病例资料-Case 3

 

 

• Female, 79yrs

• Admissiontime:Nov.12,2018

• NYHA heartfunction: III-IV

• Chiefcomplain: Exertional dyspnea for 1 year

• Pasthistory: no HTN

 

Diagnosis: Hypertrophic cardiomyopathy

                  HFpEF

 

术前检查

• BP:126/64mmHg,heartrate:56bpm

• Bloodtest: normal

• ECG: Sinusrhythm

• TEEexcludes left atrial thrombosis

• Coronaryartery CTA: normal

 

Echo results

 

缺损teE影像

 

血流动力学参数

 

 

 

Case-1

 

 

• Male

• 52yrs

• HFrEF

 

 

 

Case-2

 

 

• Female

• 52yrs

• HFpEF

 

 

 

Case3

 

 

• Female

• 79yrs

• HFpEF

 

 

 

Case-4

 

 

• Female

• 77yrs

• HFrEF

Left atrial stiffness after surgical AF ablation

 

 

 

 

小结

 

 

• 射频心房分流术是一项安全的介入技术；

• 短期随访显示心房分流术对于慢性心衰尤其是HFpEF患者的左心房压力和BNP具有较好的降低作用；

• 心房分流术的长期疗效和不良反应还有待进一步研究。

 

孔祥清教授

南京医科大学第一附属医院

 

主任医师、教授，德国医学博士、博士生导师、南京医科大学第一临床医学院院长、南京医科大学第一附属医院心内科主任。任FSCA，中华医学会心血管病分会委员、结构心脏病学组副组长，中国生物医学工程学会介入医学工程分会副主任委员，中华医学会江苏省心血管病分会副主任委员。

主要从事介入性心脏病学，尤其擅长结构心脏病的诊断与介入治疗。能独立完成的多种心血管疾病的介入治疗手术，已完成各种心导管手术1500多例，是一个全面的心脏介入医师。曾赴德国留学并获医学博士学位，在德国学习期间，被德国教授称为"两个右手的介入医师"。10余次作为专家被邀请参加国外学术会议，并做讲座和发言。主持国家863计划、国家自然然科学基金等国家和省级课题10余项，先后获得国家技术发明二等奖一项、江苏省省政府、卫生厅、江苏省人民医院等各种级别的科技进步奖、新技术引进奖、重大病人抢救奖10项。在国内外发表论文60余篇，主编的《先天性心脏病介入治疗》是国内第一本详细介绍有关先天性心脏病介入治疗的教材，参编医学专著10余部。