病例分享｜赵鑫：问渠那得清如许，为有源头活水来

患者病情简介

▸ 患者：范XX，男，77岁

▸ 主诉：因“发作性胸闷、胸痛1年余，加重1个月”于2018年10月19日收住齐鲁医院。

▸ 现病史：1年前无明显诱因出现胸痛，为剑突下针刺样痛，伴胸闷、气短，多于活动及情绪激动时发作，休息后可缓解。1个月前受凉后出现上述症状加重，院外治疗效果差。

▸ 既往史：发现血糖升高2个月，未监测血糖。

▸ 个人史：吸烟60余年，20支/天，饮酒50余年，3两白酒/天。

 

 

体格检查

▸ T 36.4℃   P 83次/分  R 20次/分  BP 117/53mmHg

▸ 双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。

▸ 心界向左下扩大，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

▸ 双下肢无水肿。

 

 

辅助检查

2018-10-21 心脏彩超

 

LA  39mm

LV  67mm

IVS 8mm

LVEF 25%

左室壁节段性运动不良

 

 

心电图

窦性心律

完全性左束支传导阻滞

QRS时间156ms

 

 

辅助检查

 

 

 

入院诊断

 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

   不稳定性心绞痛

   缺血性心肌病

   心功能III级（NYHA分级）

 2.心律失常

   完全性左束支传导阻滞

 3.2型糖尿病

 

 

治疗经过-造影

2018-10-23

 

LM末端狭窄30%

LAD 近端狭窄50%

中段D1发出处狭窄75%

LCX近端狭窄50%

RCA中段狭窄30%

于LAD中段置入支架1枚

 

 

出院药物治疗

双联抗血小板、他汀

金三角药物：

   美托洛尔47.5mg  qd

   氯沙坦 25mg  qd

   螺内酯  20mg  qd

地高辛 0.125mg  qd

 

 

双向转诊、分级诊疗

自2018年11月12日接诊，每2周复诊1次，每3个月前往齐鲁医院复诊1次

 

 

随访调药（出院后2周）

 

 

家庭自测血压、心率

 

 

辅助检查2018-11-24

 

 

随访调药（出院后1个月）

 

 

家庭自测血压、心率

 

 

辅助检查2019-12-8

 

 

随访调药（出院后6周）

 

 

家庭自测血压、心率

2018-12-9---2018-12-21

 

家中测血压 127—158/55—82mmHg

心率51—64次/分

 

 

随访调药（出院后2个月）

 

 

家庭自测血压、心率

2018-12-22----2019-1-7

 

家中测血压 124—138/53—76mmHg

心率41—57次/分

 

 

辅助检查2019-1-7

 

 

随访调药2019-1-7

 

 

心脏彩超2019-1-18

 

 

齐鲁医院复诊（出院后3个月）

 

 

动态心电图2019-3-1

 

 

随访调药2019-3-1

 

 

家庭自测血压、心率

自3月1日至7月25日

血压：110-145/50-70mmHg

心率：48-56次/分

 

 

复查彩超2019-4-19

 

 

中国心力衰竭诊断和治疗指南2018

 

 

齐鲁复诊(出院后6个月)

          

 

辅助检查2019-7-25

 

 

随访调药（出院后9个月）

 

 

复查彩超2019-7-26

 

 

守得云开见月明

 

 

齐鲁复诊2019-7-26

美托洛尔 142.5mg qd

氯沙坦 150mg  qd

螺内酯 20mg qd

达格列净 10mg qd

 

 

随访调药(出院后第10个月)

 

 

动态心电图2019-8-17

 

 

心电图2019-10-21

 

 

复查彩超2019-10-25

 

 

齐鲁复诊（出院后12个月）

 

 

主要药物的调整

 

 

NT-proBNP变化趋势

 

 

心脏功能变化趋势

 

 

参与分级诊疗、双向转诊的体会

 

 

患者为中心

2018心衰指南强调应加强心衰的综合管理

 

 

双向转诊、分级诊疗给患者带来哪些获益

▸ 医院挂号难 ✘

▸ 医院距离远 ✘

 

▸ 保证治疗的连贯性 ✔

▸ 保证治疗的有效性 ✔

▸ 减少再住院率、减轻经济负担 ✔

 

 

分级诊疗、双向转诊对分诊医师的影响？

▸ 会增加工作负担？✘   复诊+拍照+上传

▸ 加深对《心衰指南》的认识✔

▸ 加强与上级医院的联系，享受专家教授指导✔

▸ 掌握第一手临床资料✔

▸ 积累经验，树立信心✔

 

 

小结

1. 心衰患者规范化治疗后心功能是可以好转的，这需要无缝隙管理，良好的依从性，团队协作。

2. 心衰的治疗是一个缓慢的过程，切勿急功近利，欲速则不达。

3. 医联体双向转诊、分级诊疗确实能为患者带来获益，基层医院也能发挥应有的作用

4. 源头活水：金三角+SGLT-2抑制剂

5. “心力衰竭是心脏病治疗最后的战场”

 

我和你共同战斗在心衰的战场上！！

 

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｜作者：赵鑫

｜单位：新泰市中医医院