房颤 (AF) 与心力衰竭 (HF) 密切相关，尤其在慢性HF患者中，AF的发生与更差的预后相关，包括死亡率和卒中风险。对于这类患者，指南推荐的药物治疗（ARNI、ACEI、ARB、MRA等）可降低房颤复发率。而β受体阻滞剂的预后改善作用主要见于窦性心律患者，心房颤动患者获益较少。虽然SGLT2抑制剂对是否能减少AF事件仍不明确，但其在有AF的患者中对住院及死亡的益处仍然存在。当前关于是否应在HFrEF患者中常规进行AF消融，尚存在争议。CASTLE-AF和CASTLE-HTx等研究提供了一定证据支持早期消融，但批评声音指出这些研究样本小、方法学缺陷多。

房颤患者的感受

大多数经历房颤 (AF) 的患者会感到心律不齐，有时伴随心率加快，常会明显感受到体力下降，因此强烈要求采取治疗措施。虽然电复律 (cardioversion)常被患者接受，但其被误认为是“治愈手段”，复发时患者则会产生强烈失望。由于抗心律失常药物常伴有肝、肺、甲状腺、肾功能影响，还需定期监测心电图中的QT间期与QRS波宽度，患者多不喜欢服用此类药物。对于射血分数降低的心力衰竭 (HFrEF) 患者，可用的抗心律失常药物非常有限，主要为胺碘酮和多非利特（后者仅在美国上市），且通常不适合长期使用。

因此，应首选抗心律失常药物预处理后再进行电复律，以确认HFrEF患者是否能维持窦性心律，并进一步提高其左心室射血分数 (LVEF) 。如果成功恢复窦性心律并提高LVEF，则提示房颤消融可能具有临床获益。

把握时机——节律就是生命

现代心衰药物治疗（如β受体阻滞剂、ARNI、MRA、SGLT2抑制剂）均已被证实可改善左心室功能及一定程度改善心房功能，尤其在越早期使用效果越明显。在需要心脏再同步治疗 (CRT) 的患者中，早期植入CRT可以显著降低死亡和心衰住院风险。类似地，AF消融在HFrEF患者中的早期干预也被认为更具获益。

一项丹麦全国性AF消融登记研究中，纳入所有房颤消融患者（中位年龄61岁，17%伴心衰），研究发现从确诊到消融时间不足1年者，与超过2.9年者相比，AF复发率下降40%，并显著降低心衰、卒中及死亡风险。这种益处不受年龄或房颤类型影响。

房颤消融在HFrEF中的作用

并非所有房颤消融研究均呈阳性结果，主要受限于样本量小、失访率高、缺乏双盲设计等因素，但综合主要研究结果可以得出以下结论：房颤消融治疗在技术上成功率高（约80%），不良反应少；明显改善生活质量、增强运动耐力；减轻心室重构，降低心衰住院及死亡风险；对左心室射血分数 (LVEF) 有持续改善作用；CASTLE-AF试验显示，消融组心衰和死亡复合终点风险降低38%；CASTLE-HTx试验则显示，在晚期HFrEF患者中，AF消融显著降低全因死亡、左心室辅助装置 (LVAD) 植入和急诊心脏移植风险，HR为0.24，P<0.001。

未来展望

在CASTLE-HTx研究中，房颤消融组房颤负担下降约30%，且多数患者从持续性AF转变为阵发性AF。值得注意的是，即便在终末期心衰中，死亡率在消融组也显著降低 (12.4% vs 26.8%) ，表明这些患者可能是高度筛选且接受了最优治疗者。然而，心衰合并保留射血分数 (HFpEF) 患者是否同样适合房颤消融仍需进一步研究。当前尚缺乏大规模、随机、对照研究数据。未来的研究包括德国的CABA-HFPEF-DZHK27研究 (NCT05508256) 及中国的STABLE-SR IV研究 (NCT06125925) ，将为此领域提供更多证据。

反对观点

房颤是心房病变的生物标志，而非致病因子

房颤 (AF) 在射血分数降低的心力衰竭 (HFrEF) 患者中十分常见，影响约30%–50%的患者。大多数患者的房颤为长期存在，通常症状轻微，其心室率可通过地高辛与β受体阻滞剂有效控制。值得注意的是，很多看似处于窦性心律的患者，在长时间心电监测下也可检测出房颤，说明房颤与窦律之间的界限并不明确。一些观点认为，AF本身可推动心衰的进展。然而，即使存在这种影响，其幅度也较小。大型研究显示，AF患者心衰结局的恶化多与基础疾病严重程度和合并症有关，而不是房颤本身。特别是，房颤所反映的是心房肌病 (atrial myopathy) 的存在——当左心房长期承受压力与容积负荷，或存在心外膜炎症因子释放时，心房电信号传导变得不稳定，最终引发阵发性甚至持续性房颤。

研究发现，血栓形成的高风险主要来源于心房肌病所致的血流淤滞，而非AF本身。支持这一观点的证据包括：卒中的发生与房颤发作并无明确的时间相关性；没有基础心脏病或心房肌病的AF患者卒中风险极低；使用胺碘酮、导管消融等手段控制心律，并不能减轻心房肌病，反而可能因瘢痕形成加重病情。有研究指出，治疗心房肌病（而非AF本身）才能真正减少卒中风险，例如使用胺碘酮或德罗奈酮 (dronedarone) 等抗心律失常药物。

快速心室率未必有害，甚至可能有益

通常认为房颤中快速的心室率会加重心衰。然而，有研究发现，对于心衰合并AF患者，心室率控制在80–100次/分，与控制在60–80次/分相比，并无预后差异。过度使用β受体阻滞剂以实现“目标剂量”，反而可能因心率过慢诱发运动能力下降，甚至诱发致命性心律失常。

部分学者认为，AF会加重心衰。但整体证据显示，AF患者心衰恶化的风险仅轻度升高 (20%–30%) ，且主要见于阵发性AF，而持续性或永久性AF则无此趋势。此外，大量临床试验未发现节律控制优于心率控制的明确获益。

房颤导管消融研究存在重大方法学缺陷

虽然部分研究报告了AF消融的积极结果，但这些研究普遍存在以下问题：

研究为开放标签 (open-label) 设计：医生与患者均知晓分组，结果易受主观影响；违反意向性治疗原则 (ITT) ：试验常设置3个月空窗期，忽略期间发生的不良事件；功能评价指标主观性强：症状、生活质量、心功能评估受医生与患者期望影响；样本量普遍偏小：11项研究中有5项样本不足100例，难以支撑死亡或住院终点分析；数据缺失严重：在部分研究中，缺失数据集中在消融组，增加分析偏倚风险；对照组治疗不规范：常使用胺碘酮等对心功能有负面影响的药物，或使用高剂量β阻滞剂，可能人为扩大两组差异；事件数量极少：例如CASTLE-AF仅61例死亡，数据稀疏使得结果难以重复验证。

多项研究质疑AF消融的临床价值

以下为主要临床研究的总结：AATAC：AF消融 vs 胺碘酮，2年随访中仅报告26例死亡，未报告心衰住院；CASTLE-AF：消融组心衰事件及死亡减少，但存在分组偏倚及数据缺失问题；AMICA：202例患者，消融 vs 药物治疗，无差异，早期因无效终止；CABANA-HF子分析：778例AF合并HFrEF患者，消融 vs 非特指药物治疗，心衰结局无明显差异；RAFT-AF：411例患者，死亡及心衰事件无显著差异，早期终止；CASTLE-HTx：虽报告71%死亡风险下降，但事件数极少，结果夸大且缺乏可重复性。

AF消融可能在某些房颤发作明显、症状严重的患者中带来短期缓解。然而，对于>90%的HFrEF合并AF患者，其AF通常为慢性、症状轻微，应首选基础药物治疗而非侵入性手术。胺碘酮或德罗奈酮等药物虽有副作用，但可能通过改善心房肌病降低卒中风险。消融手术虽为经济回报较高的干预措施，但并无强有力证据支持其作为HFrEF患者房颤治疗的一线方案。

Cecilia Linde, Milton Packer, Johann Bauersachs, Great debate: ablation of atrial fibrillation should be performed in patients with heart failure with reduced ejection fraction, European Heart Journal, 2025;, ehaf182, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf182