新型正性肌力药物使用病例（一）｜欧洋：急性下壁ST段抬高型心梗合并急性心衰患者一例

 

病史

 

➤ 姓名：龚某

➤ 性别：男

➤ 年龄：46岁

➤ 入院日期：2019-09-03

➤ 民族：汉族

➤ 主诉：突发胸闷胸痛5小时

➤ 现病史：患者5小时前突发胸闷胸痛，伴胸前区压榨性疼痛，伴恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，到我院急诊科就诊，行心电图、心肌酶谱、心肌标志物检查诊断为“急性下壁心肌梗死”，以“急性心肌梗死”收入我科。绕行CCU直接送至导管室行急诊CAG+PCI：冠脉前降支中段70%狭窄，右冠远段100%闭塞。予右冠病变处直接入支架一枚，术后造影无残余狭窄、TIMI血流3级。术中血压70-80/50-54mmHg，予扩容、多巴胺静滴升压，后血压恢复至95-100/50-60mmHg。

➤ 既往史：平时体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、手术、外伤及药物过敏等病史。

➤ 个人史：吸烟25年，20支/天，否认饮酒史。

 

 

查体

 

➤ T 36.7℃，P 98次/分，R 17次/分，Bp92/60mmHg

➤ 神清，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

 

 

入科指标

 

➤ 血常规：WBC13.79*10^9/L，N 82.4%

➤ 血气分析：PH 7.416，pO2 96mmHg，pCO2 35.48mmHg

➤ 血生化：ALT84U/L，AST 363U/L，ALB 39.0g/L，Cr 28μmol/L

➤ 凝血功能：D-dimer ＜0.8μg/ml，PT 13.1sec，APTT 56.4sec

 

 

辅助检查

 

➤ 心肌标志物：cTnT＞10ng/ml

➤ NT-pro BNP：512.8pg/ml

➤ 血脂：CHO7.46mmol/L，LDL 6.51mmol/L，TG 1.88mmo/L

➤ 心电图：IIIII aVF导联呈QS型

 

 

入院初步诊断

 

1.冠心病

  急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅳ级（Killip）

  心源性休克

2.高脂血症

3.肝功能异常

 

 

入院治疗

 

➤ 入院行急诊CAG+PCI术

➤ 吸氧、绝对卧床

➤ 抗血小板聚集、抗凝

➤ 稳定粥样斑块

➤ 补液扩容、多巴胺升压

➤ 保肝、护胃、对症支持治疗

 

 

造影结果

 

 

 

PCI后

 

右冠植入支架后，TIMI血流3级。右冠优势型。

 

 

术后心电图

 

 

 

治疗经过

 

09.03入院

 

09.04

 

09.05

 

09.06

 

09.07

 

09.08

使用左西孟旦后，患者胸闷、气短症状缓解，能平卧，尿量较前增加，每日出入量在-1200ml左右。

 

09.11

 

• 心率70-90左右，窦律（伊伐布雷定）

• 血压96-100/56-58mmHg左右

• NT-pro BNP 2173pg/ml

• T 36.8℃

• WBC 7.44*10^9/L，N 60%

• ALT 63U/L AST 49U/L ALB 35.2g/L Cr 70μmol/L

• 心超：左室下后壁收缩活动异常，少量心包积液，左室收缩功能轻度减退，EF=51%

 

09.12

 

09.15

• 神清，精神可

• 心率70-左右，窦律（伊伐布雷定）

• 血压100-104/58-66mmHg左右

• NT-pro BNP 2060pg/ml

• T 36.8℃

• WBC 6.09*10^9/L，N 55.1%

• ALT 55U/L AST 29U/L ALB 37.7g/L Cr 69μmol/L

09.16出院

 

 

变化曲线

 

左西孟旦 5ml/12.5mg+5%GS45ml

2.5ml/h维持24小时

 

左西孟旦 5ml/12.5mg+5%GS45ml

2.5ml/h维持24小时

 

左西孟旦 5ml/12.5mg+5%GS45ml

2.5ml/h维持24小时

 

 

总结

 

➤ 左西孟旦通过Ca2+增敏作用可产生正性肌力作用；开放平滑肌细胞上ATP敏感型钾通道，从而舒张冠脉、肺动脉、肾动脉、外周血管等，但不增加心肌耗氧；钾通道开放后使细胞膜超极化，抑制Ca2+流进入，活化Na+-Ca2+排出钙离子，细胞内Ca2+减少而产生血管舒张；血管舒张能降低心脏的前负荷和后负荷，纠正心衰。因此可能对ACS伴心源性休克和（或）急性心衰患者带来受益；

➤ 左西孟旦是否适用，要结合患者的充血状态、血压、心率水平。

 

作者简介

欧洋 

复旦大学附属华山医院北院

 

复旦大学附属华山医院北院心内科住院医师，医学硕士。毕业于复旦大学上海医学院临床医学系，从事心血管内科专业3年。专业方向为冠心病介入治疗，熟练掌握常见心血管疾病诊断治疗。

 

 

专家点评

 

该病例报告是中年男患以“突发胸痛5小时”急诊入院，因典型的胸痛、心电图表现及心肌坏死标志物增高诊断为“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，由于病情需绕行CCU直接至导管室行冠脉血运重建。

 

病人术后出现心衰和心源性休克，经抗栓、补液扩容等对症治疗的基础上，针对出现的急性心衰合并心源性休克应用了左西孟旦，获得了良好的临床救治效果。左西孟旦可以开放线粒体和血管平滑肌KATP通道，具有保护心肌细胞，扩张血管，抗缺血、抗凋亡、抗心肌顿抑，改善外周器官微循环的作用。它还可以改善内皮细胞功能，加强心室—动脉偶联，减少缺血再灌注损伤。其Ca²⁺增敏作用增加Tnc与Ca²⁺复合物的构象稳定性，加强了心肌的收缩力。正是由于它具有心肌保护、增强心肌收缩力和血管扩张的三重作用机制和多重保护作用，可以用于改善急性心衰和心源性休克患者的心功能，稳定其血流动力学状态。

 

该病例是恰当运用左西孟旦成功救治急性心肌梗死合并心源性休克的好病例。

 

专家简介

吴晓羽教授

哈尔滨医科大学附属第一医院

 

主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师。中国心血管介入基地培训导师，哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科七病房副主任。