最新进展 | Circulation：新确诊的射血分数降低的心力衰竭患者在纵向使用和强化指南指导的药物治疗方面的性别差异

心力衰竭(HF)影响着全球大量人群，每年新增96万例心衰患者。在射血分数降低的心衰(HFrEF)患者中，指南指导的药物治疗(GDMT)可降低全因死亡和住院风险，包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs)，β受体阻滞剂，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)。近来，现行指南也推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂用于降低心衰住院和心血管死亡的风险。心衰GDMT的益处是渐进的、快速累积的，并且可以在心衰住院后几周内得到体现。所有现行的美国指南都建议在HFrEF确诊后尽早启动并增加多种GDMT药物。由于处方量低以及剂量滴定至指南推荐的最大耐受治疗剂量的比例较低，这些疗法的使用仍然不足。尽管男性和女性患者的临床心衰终生风险相似，但在心衰类型、危险因素负担和心衰临床表现方面存在显著的性别差异。冠状动脉疾病、高脂血症和房颤患者心血管药物治疗的性别差异已得到充分的描述。然而，美国当代HFrEF患者群体中GDMT使用纵向模式的性别差异尚未明确。因此，本研究旨在利用大型当代国家保险数据库来估计HFrEF确诊后1年内最佳GDMT（肾素血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂和MRA）使用的性别差异。

本研究使用Optum去识别化Clinformatics Data Mart数据库。队列纳入了2016年至2020年期间发生HFrEF的患者。心衰确诊后，对患者进行了长达12个月的随访。排除了终末期肾病、既往心脏移植、左心室辅助装置植入、妊娠或性别未知的患者。主要结局是随访中使用最佳GDMT的时间。与研究期间的指南建议一致，最佳GDMT定义为β受体阻滞剂剂量≥50%靶剂量+ACEI（或ARB）剂量≥50%靶剂量，或任何剂量的ARNI+任何剂量的MRA。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂未包括在本分析中。次要结局包括靶剂量下特定类别用药和每3个月间隔内任何剂量的特定类别用药。采用调整后的Cox比例风险模型进行时间-事件分析，评估随访中达到最佳GDMT的概率和最佳GDMT的预测因子。

最终队列包括63759例患者（平均年龄71.3岁；男性56.6%；15.2%非西班牙裔黑人）。共有43.2%的患者在住院时确诊。与男性患者相比，女性患者被确诊为HFrEF时年龄较大，拥有更多医疗保险，更有可能在住院时被确诊，并且心脏代谢合并症的患病率较低。

HFrEF确诊后12个月GDMT使用情况

HFrEF确诊时的基线GDMT使用率较低（ACEI/ARB/ARNIs，13.7%；β受体阻断剂，17.1%；MRAs，6.2%）。每类GDMT的最大增幅出现在HFrEF诊断至3个月期间（ACEI/ARBs/ARNIs，55.3%；β-受体阻滞剂，55.5%；MRAs，18.4%）。到12个月时，ACEI/ARB/ARNIs、β受体阻滞剂和MRA的使用率分别达到65.2%、64.3%和24.7%。总体而言，达到最佳GDMT的患者比例从3个月时的3.0%增加到12个月时的6.2%。3种GDMT药物均达到靶剂量的患者比例也很低，只有1.4%的参与者在12个月时达到GDMT的靶剂量。

HFrEF确诊后GDMT使用的性别差异

在使用任何形式、任何剂量的GDMT时都观察到性别差异。在确诊HFrEF后的12个月内，81.1%的女性和84.5%的男性患者接受过任何GDMT治疗。与男性相比，女性患者在HFrEF确诊后12个月内的每个时间点的最佳GDMT摄入量均较低(5.0% vs 7.0%)。与男性相比，女性患者对3类GDMT靶剂量也存在类似的使用不足（12个月时1.0% vs 1.6%）。在特定药物类别中，女性患者在初始诊断后12个月内的每个时间点按靶剂量使用ACEI/ARB/ARNIs、β受体阻滞剂和MRAs的比例始终低于男性患者。

在完全校正的Cox比例风险模型中，女性HFrEF患者达到最佳GDMT的概率明显低于男性患者（风险比[HR]，0.77 [95% CI，0.71~0.83]；P<0.0001）。性别与保险类别（P_交互作用=0.005）之间以及性别与年龄（P_交互作用=0.009）之间对达到最佳GDMT的概率有显著的交互作用。性别与诊断地点（P_交互作用=0.19）和随访期间住院次数（P_交互作用=0.20）等其他协变量之间的交互作用无统计学意义。

不同保险类型中GDMT使用的性别差异

与医疗保险患者相比，商业保险患者更年轻，多生活在中西部，合并症更少，ACEI/ARB/ARNIs、β受体阻滞剂和MRAs的基线用药更多。在12个月时，商业保险患者的最佳GDMT使用率为11.5%，医疗保险患者的最佳GDMT使用率为4.9%。

在商业保险组中，女性（与男性相比）患者在每个时间点的最佳GDMT使用率明显较低（3个月时4.5% vs 6.6%，12个月时8.8% vs 12.9%）。相比之下，在医疗保险患者中，女性与男性患者的最佳GDMT使用率相当（3个月时2.0% vs 2.5%，12个月时4.4% vs 5.3%）。在校正后的Cox模型中，与医疗保险(HR，0.85 [95% CI，0.77~0.92]；P<0.001)相比，女性商业保险（与男性相比）患者在随访中达到最佳GDMT的概率方面的性别差异更为明显(HR，0.66 [95% CI，0.58~0.76]；P<0.001)。

不同患者年龄中GDMT使用性别差异

确诊HFrEF后，老年患者（≥65岁）中GDMT的使用低于年轻患者（<65岁；12个月时4.8% vs 10.9%）。年轻女性患者（与男性相比）在每个时间点的最佳GDMT的使用率均明显较低。在校正后的Cox模型中，与年龄≥65岁的女性（与男性相比）患者(HR，0.87 [95% CI，0.80~0.96]；P=0.004)相比，年龄＜65岁的女性（与男性相比）患者在最佳GDMT使用方面的性别差异更为明显(HR，0.65 [95% CI，0.58~0.74]；P＜0.001)。

达到最佳GDMT的其他预测因子

与非西班牙裔白人患者相比，非西班牙裔黑人患者达到最佳GDMT的概率更高(HR，1.50 [95% CI，1.37~1.64]；P<0.0001)。在HFrEF确诊前使用β-受体阻滞剂或MRAs、诊断的住院地点和随访期间的心衰住院与达到最佳GDMT的较高概率相关。相比之下，确诊前年龄较大和用药次数较多与达到最佳GDMT的可能性较低独立相关。

在这项针对新确诊为HFrEF的参保患者的全国性研究中，观察到最佳GDMT的总体使用情况不佳，并发现女性患者在随访中启动和强化GDMT的可能性明显低于男性患者。在拥有商业保险（相对于医疗保险）的患者中，女性和男性患者在GDMT使用方面的性别差异最为显著。鉴于女性患者比男性患者的住院率更高和生存时间更短，迫切需要开展旨在改善GDMT启动和滴定的工作。

参考文献