【病例分享】卫娜：一例慢性顽固性心衰的诊疗经验

病史汇报

 

➤ 石X，男，90岁，2011/4/2入院。

➤ 间断胸闷、气短10年余，加重半天。

➤ 10年前出现活动后胸闷、气短，5年来反复胸闷加重，伴阵发性呼吸困难、不能平卧， 2-3次/年，住院强化治疗可缓解。间断口服“地高辛、螺内酯、呋塞米，替米沙坦”。1年前心电图出现间断Ⅱ°-Ⅰ型AVB（最长间歇2.1s），停用地高辛。半天前活动后胸闷、心悸，动辄气喘。

➤ 查体：BP：90/60mmHg，半坐位，口唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺中下肺野可闻及散在湿罗音，心界左大，心率70次/分，节律齐，心前区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿，左下肢肌力5-级。

既往病史

 

1、2007年患“脑干梗塞”

2、高血压病3级  极高危

3、结石性胆囊炎

4、慢性胆源性胰腺炎

5、前列腺增生并结石病史10年，2009年行“膀胱造瘘术”，半年来反复泌尿系感染，2周前发热，尿培养“铜绿假单胞菌”，抗感染治疗后尿培养阴性。

 6、2月前患“社区获得性肺炎”，治愈。

 

辅助检查

 

➤ NT-ProBNP：4980pg/ml；

➤ 心动超声图：高血压性心脏病、左室舒张期顺应性差、升主动脉增宽，少量心包积液，彩色血流示：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，EF值 43%；

➤ 血常规： WBC10.61X109/L、N80%；肝肾功、电解质、血糖、凝血正常；

➤ 心电图：窦性心律，Ⅰ°型AVB；

➤ 动态心电图：窦性心律，偶见窦房阻滞，Ⅰ ° -Ⅱ°-Ⅰ、 Ⅱ型AVB，大于2s长间歇16次，最长R-R 2.6s，ST-T异常改变，心率变异性正常。

➤ 尿培养：奇异变形菌（菌落计数1.5X104/L）。

➤ 胸部CT：肺气肿征象，右肺上叶渗出性病变，双侧胸膜局限性增厚，结石性胆囊炎。

➤ 腹部超声：轻度脂肪肝、胆囊结石，前列腺中度增生。

 

主要诊断

 

冠状动脉粥样硬化性心脏病

慢性心功能不全急性加重

心功能3级 （NYHA 分级）

心律失常- 窦房阻滞、

      Ⅰ°及间断Ⅱ°-Ⅰ、 Ⅱ型AVB

心包积液

其他诊断

 

1、前列腺增生并结石 膀胱造瘘术后 尿路感染

2、社区获得性细菌性肺炎（右肺）

3、高血压病3级 极高危 高血压心脏病

4、慢性胆源性胰腺炎

5、右侧陈旧性脑干梗死

6、结石性胆囊炎

治疗原则

 

面临问题

 

➤ 高龄

➤ 基础疾病多

➤ 慢性心衰反复急性发作

➤ 基础心率慢，窦房传导阻滞，房室传导阻滞伴长间歇

➤ 血压不高，体循环淤血不明显

➤ 膀胱造瘘后反复感染，要求尿量充足

➤ 曾使用重组人脑利钠肽过敏

 

左西孟旦-不简单的正性肌力药

 

调整治疗

 

病情演变

 

治疗过程中BNP的变化

 

思 考

 

急性心衰时使用左西孟旦有效，那么对于慢性顽固性心衰的疗效如何?

慢性心衰尝试

 

症状改善情况

2012年前半年，平稳期，患者可入厕、洗漱、床边坐1小时左右，2月至8月未使用左西孟旦。

继续心衰的基础药物规范治疗。

一直使用至2017年10月（接近5年）

2011-2013年

 

2014-2017年

 

间断重复使用左西孟旦

治疗慢性进展性心衰专家共识

 

来自15个国家的30位专家，在复习和讨论了现有资料的基础上，对左西孟旦间断重复应用的患者、剂量和监测方法进行了推荐。

间断重复使用左西孟旦适应症

 

➤ 严重的收缩性心衰（LVEF≤35%）

➤ 和/或NYHA IIIb–IV和/或 INTERMACS levels 4, 5, 6（4级或4级以上，相当于纽约心脏学会Ⅲ级或Ⅳ级 ）

➤ 和/或在过去1年内住院或急症室≥2 次

➤ 所有上述患者均经过最佳心衰治疗

 

 

在高龄患者中，规范基础治疗的同时，间断给予正性肌力药物左西孟旦治疗体会：

 

 

作者简介

 

卫娜

陕西省人民医院

 

陕西省人民医院老年医学副主任医师，心血管专业硕士研究生。主要从事老年医学的临床及科研工作，擅长各种老年疾病的诊治。主持省级科研项目2项，参与国家自然科学基金项目多项，发表核心期刊论文多篇。陕西省医师协会会员。

 

专家点评

 

这是一个较成功地救治慢性进展性心力衰竭患者的案例，也是一个通过间断重复应用正性肌力药物左西孟旦获得减少因心衰加重再住院、提高生活质量、改善预后的案例。本例患者的特殊之处在于高龄（首次心衰发作时已80岁）、病史长、合并症多，虽经过长期规范的抗心衰治疗，仍难以避免心衰的不断进展，前5年因慢性心衰急性加重而反复住院。后5年经过间断重复应用左西孟旦后心衰进展得到有效控制，急性心衰发作次数明显减少，BNP维持在相对稳定且较低的水平。本案例取得的成功和积累的经验值得借鉴。

 

有几个需要注意的地方：

1.  对于高龄患者，尤其是合并高血压的患者，在使用左西孟旦时需要关注其肾脏功能。

2.  在间断重复应用左西孟旦的患者中应注意电解质，如合并低钾血症应在积极纠正低钾的前提下使用。

3.  如患者合并室性心律失常或QT间期延长应特别慎重。

 

 

专家简介

 

黄凯教授

广西医科大学第一附属医院

 

广西医科大学第一附属医院CCU主任，国家心血管病中心心力衰竭专病医联体广西壮族自治区指导委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会常委，中国医师协会心血管内科医师分会指南与共识工作委员会委员，亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员，广西医学会心血管病学分会常委兼秘书，卫生部心血管疾病介入诊疗培训导师，广西心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心副主任。